Cálculos renales de oxalato (cristales en orina)
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Los cálculos pueden adquirir los tamaños más variados, que van desde granos pequeños hasta el tamaño del propio riñón. Los cálculos más grandes, llamados coraliformes, penetran como espinas en el interior del riñón, por lo que tienen el aspecto de ramas de coral. Se forman en ambos riñones y en la vejiga. Las piedras en el riñón también se conocen como litiasis urinaria o urolitiasis.
Los cálculos renales suelen ser eliminados por el chorro de orina. Si crecen a un tamaño relativamente grande (del orden de unos milímetros), pueden causar la obstrucción de un uréter y dilatación renal, provocando un dolor severo (conocido como "cólico nefrítico") en la parte baja del abdomen.
COMPOSICIÓN DE LOS CÁLCULOS RENALES
Casi el 80% de los cálculos renales están compuestos de oxalato de calcio. Otros tipos de cálculos más raros se componen de: cistina (un aminoácido que se encuentra en alta concentración en las personas con cistinuria), ácido úrico u otras sustancias.
Los cálculos también pueden estar compuestos por estruvita (magnesio, amonio y fosfato) en un 10% de los casos. La formación de cálculos de estruvita se asocia con la presencia de una bacteria (Klebsiella, Serratia, Proteus, especies de Providencia) que convierte la urea en amoníaco. La bacteria implicada más común es la Proteus mirabilis.Casi el 40% de los cálculos tienen varios compuestos en la misma piedra.
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE CRISTALES EN LA ORINA
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Los síntomas comunes pueden incluir dolor agudo en el costado (cólico renal), náuseas y vómitos, inquietud, dolor sordo o agudo, hematuria y fiebre en casos de sobreinfección.
El cólico renal agudo se describe como uno de los peores dolores que se pueden sufrir. Algunas personas no presentan síntomas hasta que la orina contiene sangre (hematuria), lo que puede ser el síntoma de nefrolitiasis. Más raramente, cuando la piedra alcanza el tracto urinario inferior, puede manifestarse como dificultad al orinar (disuria).
Normalmente, no existe insuficiencia renal ya que la pérdida es unilateral.
¿POR QUÉ SE PRODUCE LA LITIASIS URINARIA?
Un aumento en la concentración de compuestos poco solubles en la orina "concentrada" es un factor a tener en cuenta. Esto explica la mayor incidencia de la enfermedad en casos de deshidratación, por lo que puede ser secundaria a un fuerte calor, fiebre u otras razones.
Los cálculos de calcio son realzados por la hipercalcemia (calcio en la sangre), cuyas causas son múltiples. La hipercalcemia puede ser inducida por un alto consumo de agua mineral, rica en calcio y donde el residuo seco a veces es cuatro veces al del agua del grifo. La creencia popular es que el consumo de demasiado calcio puede agravar el desarrollo de cálculos renales, ya que el tipo más común está compuesto de cristales de oxalato de calcio. Sin embargo, la experiencia muestra que las dietas con baja ingesta de calcio se asocian con un mayor riesgo de cálculos y viceversa.
Los cálculos de ácido úrico se ven favorecidos por la orina ácida en pacientes con un nivel elevado de ácido úrico en la sangre.
El mecanismo es, por tanto, multifactorial (causas múltiples entrelazadas) y complejo, debiéndose con frecuencia a una combinación de factores genéticos, dietéticos y alteraciones metabólicas adquiridas.
FORMACIÓN DE CÁLCULOS URINARIOS
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Incluso después de la precipitación, los cristales se eliminan fácilmente a través del constante flujo de orina. Sin embargo, cuando ciertos factores favorecen la retención y el crecimiento de cristales en el tracto urinario, se produce el cálculo renal.
De ello se deduce que la formación de cálculos depende de la acción de factores individuales y ambientales (infecciones, trastornos metabólicos, alteraciones anatómicas, flujo urinario bajo, etc.) sobre las propiedades físico-químicas de la orina, mediante la modificación de estas características y la promoción de la litogénesis urinaria.
Los cambios en el estado de saturación, el pH, y la concentración de inhibidores y promotores de la cristalización, favorece la litogénesis. Por ejemplo, la orina humana está saturada con respecto al oxalato de calcio, pero se produce su cristalización cuando la disminución del volumen urinario intensifica la saturación. Una reducción de los inhibidores de la cristalización reduce la solubilidad de la orina y la hiperexcreción de oxalato de calcio.
Comprender la formación y el crecimiento de los cálculos desde el punto de vista de las alteraciones físico-químicas de la orina, requiere el conocimiento de conceptos tales como la saturación, nucleación, agregación, epitaxia del cristal, papel de la matriz orgánica, los inhibidores de la cristalización, y el pH de la orina.
Saturación
La saturación depende de la concentración y actividad iónica de diferentes solutos: calcio, magnesio, potasio, amonio, sodio, fosfato, oxalato, citrato y sulfato. A través del análisis de estos compuestos se puede calcular el estado de saturación de un soluto en la orina: subsaturación, saturación, o sobresaturación.
El producto de solubilidad indica el límite entre la subsaturación y la saturación. Niveles por debajo del producto de solubilidad indican una orina subsaturada para un soluto en particular, y, por lo tanto, no se produce la cristalización. El aumento de la concentración de un soluto, superando el valor del producto de solubilidad, indica una solución saturada, pudiendo ocurrir la cristalización. Sin embargo, la acción de los inhibidores es eficaz para prevenir la formación de cálculos. Cuando la concentración de un soluto excede el producto de formación, se origina una orina sobresaturada, la promoción de la cristalización, una acción ineficaz de los inhibidores y la formación de cálculos.
Nucleación
La formación de una orina saturada o sobresaturada promueve la nucleación de cristales, que pueden ser homogéneos o heterogéneos.
* Homogéneos: se produce cuando el cristal que se forma sirve como lugar para el depósito de otros cristales similares.
* Heterogéneos: el resultado es la deposición de cristales en un lugar compuesto por macromoléculas, impurezas u otros cristales químicamente diferentes.
Una vez que se ha producido la nucleación, el depósito de otros cristales es más fácil y no requiere niveles de saturación tan altos como al principio del proceso. El núcleo puede crecer, y agregar otros cristales o matriz orgánica, lo que resulta en un cálculo renal, o bien ser eliminado en forma de cristaluria. La eliminación dependerá del tamaño del núcleo y de las condiciones de retención urinaria o inmovilización.
Agregación
En esta situación, los cristales se unen unos a otros formando agrupaciones. Este depósito está influenciado por la saturación y las interacciones iónicas. Los compuestos orgánicos también pueden adherirse a la base y facilitar la agregación de cristales.
Epitaxia
Matriz orgánica
Además de los cristales, se forman cálculos de matriz orgánica, que constituyen entre el 2.5% y el 5% del peso seco de los cálculos, y se extiende envolviendo a los cristales. Esta matriz está formada por proteínas y carbohidratos.
Inhibidores
Las personas sanas no forman cálculos en la orina debido a la acción de sustancias conocidas como inhibidores, que impiden la formación del cálculo a nivel de la nucleación, el crecimiento o la agregación de los cristales, cuando la orina está sobresaturada. En la orina sobresaturada, los inhibidores no pueden impedir la formación de cálculos. Los inhibidores más estudiados son: citrato, magnesio y pirofosfato. Recientemente, se han analizado nuevos inhibidores: nefrocalcina, glicosaminoglicanos, proteína de Tamm-Horsfall, y otras glicoproteínas.
pH
La orina ácida favorece la cristalización del ácido úrico, especialmente cuando el pH es inferior a 5.5. El pH alcalino favorece la precipitación de fosfato de calcio y fosfato de amonio-magnesio-hexahidratado. Por otra parte, la solubilidad de la cistina se asocia con un pH alrededor de 7.
Cristaluria
La cristaluria es el resultado de un desequilibrio entre la solubilidad y la precipitación de sales en la orina y puede indicar la formación de microcálculos. Sin embargo, la cristaluria no va siempre acompañada de urolitiasis. En los pacientes con litiasis urinaria no se encontró correlación entre la formación de cálculos y la intensidad y duración de la cristaluria. Además de las características físico-químicas ya mencionadas, la ingestión de ciertos fármacos puede inducir la formación de cristales. Al tomar muestras de orina, hay que tener en cuenta las condiciones de recolección de esta orina en relación a la temperatura y el tiempo anterior a la toma.
DIAGNÓSTICO DE LA LITIASIS RENAL
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La urografía intravenosa requiere una inyección rápida de unos 50 ml de medio de contraste yodado en el torrente sanguíneo que pasa a través de los riñones. Esta técnica es mucho menos utilizada desde la disponibilidad de la ecografía y el escáner abdominal.
TRATAMIENTO DE LOS CÁLCULOS RENALES
El tratamiento convencional de los cálculos renales es la ingesta de analgésicos y mucho líquido. También pueden recetarse medicamentos que ayudan a disolver ciertas sustancias en la orina, como el calcio. Muchos médicos están actualmente utilizando un compuesto de fosfatos reactivos (PO4) para la disolución de cálculos renales. El NQI (núcleo quelado inteligente) ha demostrado ser muy eficaz. En muchos casos, todavía se usa la cirugía.
Hoy en día, es más común el uso de la litotricia extracorpórea, que consiste en someter al paciente a ondas de choque que rompen los cálculos en el riñón, lo que facilita su eliminación por la orina. Aunque muy popular y ampliamente utilizado en diversos países, este método conocido como litotricia (fragmentación por ondas de choque externo), ha interrumpido su uso desde 2007 en los países de América del Norte y Europa, debido a los riesgos de desarrollar diabetes mellitus (16,8%) e hipertensión (36,4%), lo que es debido al efecto mecánico directo de la onda de choque de fragmentación sobre el riñón y el páncreas.
También hay instrumentos que se introducen por las vías urinarias y que son capaces de eliminar o quitar las piedras; este procedimiento se conoce como endoscopia flexible con láser Holmium.
Se recomienda el tratamiento de inmediato, porque el problema puede tener consecuencias muy graves. Existen riesgos como la obstrucción total del paso de la orina y la paralización de filtrado de la sangre por los riñones.
Tratamiento curativo
* En caso de colico nefrítico, se recetan analgésicos, espasmolíticos y antiinflamatorios.
* Varios medicamentos tienen cierta eficacia para facilitar el paso de las piedras: se trata de los inhibidores cálcicos, especialmente en combinación con corticosteroides y alfa-bloqueantes.
* Restricción de agua. Para tratar la causa, a veces es necesario forzar la ingesta de líquidos para "diluir" las sustancias que cristalizan. Pero para tratar la crisis del cólico nefrítico se reduce el consumo de agua, ya que así hay una menor producción de orina y, en teoría, menos "presión" sobre el cálculo. Este punto sigue siendo controvertido, pero en general se prefiere la restricción de líquidos durante la crisis.
* La litotricia es una técnica basada en ondas de choque externas que rompen el cálculo en pequeños trozos, facilitando así su paso. Sin embargo, este método puede ser responsable de insuficiencia renal y otras complicaciones en algunos casos, por lo que está en desuso.
* Cirugía (extracción del cálculo después de la apertura quirúrgica del tracto urinario superior, que a veces se puede hacer mediante la técnica laparoscópica).
* Cistoscopia y ablación por maniobras internas (para cálculos que emigraron al uréter inferior).
* Fragmentación del cálculo mediante láser.
Tratamiento preventivo
* Una hidratación adecuada es esencial para diluir los compuestos responsables.
* Una dieta baja en sodio y baja en proteínas puede reducir la incidencia de litiasis cálcica recidivante.
* Una disminución de la ingesta de oxalato puede ser útil, pero es difícil en la práctica.
* Si se encuentra hipercalcemia, el tratamiento de esta última puede mejorar significativamente la tasa de reincidencia. Del mismo modo, en los casos de hiperuricemia, el tratamiento farmacológico reduce esta complicación.
FRECUENCIA DE APARICIÓN
La incidencia anual de personas afectadas por cálculos renales se estima en un 0,5% de la población al año. La prevalencia (total de casos) es del 5%. La probabilidad de tener cálculos renales en algún momento de la vida se estima en un 10-15%. En Oriente Medio es más alta y alcanza el 25%. Es esencialmente una enfermedad recurrente, con una recurrencia de casi el 50% en 10 años. Esta enfermedad es tres veces más común en hombres que en mujeres. Sin embargo, la diferencia de género desaparece con la edad. El riesgo de muerte por cálculos renales es bajo.